記載例｜健康保険等の加入状況（様式第二十号の三）

健康保険等の加入状況は様式が変更になりました。（下記は旧様式ですのでご注意ください）

健康保険等の加入状況（様式第二十号の三）の書き方

健康保険等の加入状況（様式第二十号の三）の項目ごとの書き方

この表は、次の（１）及び（２）の場合に、それぞれの場合ごとに作成すること。

（１）場合、「(１)」を○で囲み、 の「届出者」を消すとともに、「保険加入の有無」の欄 届出者」は、申請時の加入状況を記入すること。

（２）の場合、「(２)」を○で囲み、 の「申請者」を消すとともに、「保険加入の有無」の欄 届出者」は、変更後の加入状況を記入すること。

「申請者・届出者」の欄は、この表により建設業の許可の申請等をしようとする者（以下「申請者」という。）の
他にこの表を作成した者がある場合には、申請者に加え、その者の氏名も併記し、押印すること。この場合には、作成に係る委任状の写しその他の作成等に係る権限を有することを証する書面を添付すること。

「地方整備局長・北海道開発局長・知事」「国土交通大臣・知事」「般・特」については、不要のものを消すこと。

「許可番号」及び「許可年月日」の欄は、現在２以上の建設業の許可を受けている場合で許可年月日が複数あるときは、そのうち最も古いものについて記入すること。

健康保険の加入状況

営業所毎の保険加入の有無

営業所の名称

営業所一覧表に記載した順に記入

従業員数

法人にあってはその役員を、個人にあってはその事業主を含め全ての常勤の従業員数
(建設業以外に従事する者を含む。)

上記人数のうち常勤役員又は個人事業主（同居親族である従業員を含む。）の人数をカッコ内に記入

保険加入の有無

加入は１、未加入は２、適用が除外される場合は３を記入

「健康保険」の欄
従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行つている場合は「１」を、行つていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は「３」を記入すること。ただし、健康保険法（大正11年法律第70号）第34条第１項の規定による一括適用の承認に係る営業所（同条第２項の規定により適用事業所でなくなつたものとみなされるものに限る。以下同じ。）については、記入を要しない。

「厚生年金保険」の欄
従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行つている場合は「１」を、行つていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は「３」を記入すること。ただし、厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）第８条の２第１項の規定による一括適用の承認に係る営業所（同条第２項の規定により適用事業所でなくなつたものとみなされるものに限る。以下同じ。）については、記入を要しない。

「雇用保険」の欄
その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となつたことについての公共職業安定所の長に対する届出を行つている場合は「１」を、行つていない場合は「２」を、従業員が１人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は「３」を記入すること。

事業所整理記号等

・健康保険・厚生年金保険：事業所整理記号及び事業所番号を記入
※協会けんぽの場合で、健康保険と厚生年金に共に入っているときは、「健康保険」・「厚生年金保険」の欄に同一の記号・番号を記入することになります。
※健康保険組合に加入している場合は、「健康保険」の欄には組合名を記入してください
（例 ○○健康保険組合）。
・雇用保険：労働保険番号を記入

「健康保険」の欄
事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあつては健康保険組合名）を記載すること。ただし、健康保険法第34条第１項の規定による一括適用の承認に係る営業所については、「本店（○○支店等）一括」と記載すること。

「厚生年金保険」の欄
事業所整理記号及び事業所番号を記載すること。ただし、厚生年金保険法第８条の２第１項の規定による一括適用の承認に係る営業所については、「本店（○○支店等）一括」と記載すること。

「雇用保険」の欄
労働保険番号を記載すること。ただし、労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和44年法律第84号）第９条の規定による継続事業の一括の認可に係る営業所については、「本店（○○支店等）一括」と記載すること。